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terça-feira, 22 de julho de 2014

Fissura anal: Doença anal mais frequente nas travestis.

Fissura Anal: Dr. Paulo Branco
O Dr. Paulo Branco irá comentar com ilustrações o Artigo sobre fissura anal do Colégio Americano de Cirurgiões. A fissura anal foi a doença anal, mais frequentemente diagnosticada e tratada nas Travestis na minha clinica.

Leo Akla/ Dr Paulo Branco


Dúvidas:
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Clinicas:
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Leo / Mônica
















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Fatima




















Proctologista no centro de sp: Praça da Republica.


Renata
















Epidemiologia:
- A fissura anal, é uma fenda longitudinal oval semelhante a uma úlcera localizada no canal anal, distal à linha pectínea.


Fissura anal:















- As fissuras podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral são observadas em adultos jovens e de meia-idade.
- Em quase 90% dos casos, a fissura anal é encontrada na linha média posterior, mas podem ser vistas na linha média anterior em até 25%  das mulheres e 8% dos homens acometidos.

Fissura anal: 90% na comissura posterior











- As fissuras que ocorrem nas posições laterais devem levantar suspeitas de outras doenças, como o Crohn, tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiencia humana ( HIV) / Síndrome da Imunodeficiencia Adquirida ( AIDS) carcinoma anal.


Fissuras laterais:















- As fissuras precoces ou agudas têm a aparência de uma simples rachadura do anoderma (pele), enquanto as fissuras crônicas, definidas por sintomas que duram mais de 8-12 semanas, caracterizam-se por edema e fibrose.

Aguda:















- As manifestações inflamatórias típicas das fissuras crônicas incluem:
Plicoma sentinela: Uma pele na margem distal da feridinha;
Papila hipertrófica: Uma pequena bolinha na parte interna ou superior da pequena ferida. 

Crônica:
















Etiologia ou causa:
- Acredita-se que o trauma do canal anal secundário à passagem de fezes endurecidas seja um fator iniciante comum. Contudo, a história de constipação não ocorre em todos os casos, e alguns pacientes relatam episódios de diarreia antes do início dos sintomas.
- Estudos fisiológicos utilizando manometria anal confirmaram a presença de hipertonia ou aumento de pressão permanente de repouso em pacientes com fissura.















Músculo Esfíncter Interno: causa da fissura



















- Ultrassonografia com Doppler:
Schouten usando fluxometria a laser com Doppler, mediram o fluxo sanguíneo no anoderma de indivíduos saudáveis e descobriram que na linha média posterior teve a menor perfusão, quando comparada com os outros 3 quadrantes. Os portadores de fissura apresentam pressão anal de repouso mais alta e menor fluxo de sangue posterior do que qualquer grupo.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Em alguns pacientes que eu realizei a cirurgia de esfincterotomia aberta com o laser, solicitei a manometria apos a cirurgia e comprovei a diminuição da pressão de repouso do canal anal, com cicatrização definitiva da fissura anal crônica.

Sintomas:
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e principalmente após a defecação.

- Nas fissuras anais agudas, a dor pode ser de curta duração ou durar várias horas ou mesmo dias na presença de uma fissura anal crônica.
- A dor é frequentemente descrita como a passagem de lâminas de barbear ou cacos de vidro. Compreensivelmente, os pacientes com fissuras anais podem, muitas vezes, ter medo de evacuar.
- O sangramento retal, embora não seja incomum, é geralmente limitado a mínima quantidade de sangue vermelho-rutilante vista no papel higiênico.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Uma vez um paciente me ligou no celular, e falou: Dr. desculpa eu está te ligando as 2hs da manhã, mas parece que eu estou evacuando um gato de unha grande, uma dor insuportável e sangramento. Operei com o laser esse paciente no dia seguinte de fissura anal crônica.

Diagnóstico:
- O diagnóstico é sugerido pela história do paciente e confirmado pelo exame físico. A maioria das fissuras é facilmente visível pelo simples afastamento das nádegas com os polegares.


Fissura poderá ser vista no monitor:




















Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha clínica na quase totalidade dos meus pacientes, que eu suspeito ser uma fissura anal, só pela inspeção ( olhando )eu faço o diagnostico e atualmente, tenho usado, com a permissão da paciente, a visualização da fissura anal no monitor através de uma câmera digital. Sendo uma região de difícil visualização, os pacientes ficam satisfeitos na compreensão do diagnostico da fissura anal.    

- Uma vez que a fissura é encontrada, a tentativa de examinar o canal anal por exame digital ou com instrumentação endoscópica, como a anuscopia não é adequada, pela dor que pode gerar. A maioria dos pacientes está muito sensível para justificar tais exames invasivos, que deverão ser retardados ou adiados até que os sintomas tenham desaparecido.

- O diagnostico diferencial inclui o abscesso perianal, fístula anal, doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia e câncer anal.

-     As  fissuras atípicas, como aquelas que ocorrem fora da linha média, múltiplas, indolores e as fissuras que não cicatrizam requerem avaliação complementar por exame sob anestesia com provável biópsia e culturas.

Tratamento:
 Clinico ou Conservador:
- A preocupação com as complicações a longo prazo associadas ao tratamento cirúrgico da fissura anal levou ao desenvolvimento da esfincterotomia química destinada a reduzir a média das pressões anais máximas de repouso sem lesão permanente do músculo esfíncter anal, associada a uma dieta rica em fibras:


Fibras:



- Em quase metade dos pacientes com diagnostico de fissura anal aguda, a mesma poderá ser curada com medidas conservadoras,  ou seja, banhos de assento com agua morna, suplementação com fibras de psyllium e pomadas que tenham substancias que atuem liberando um neurotransmissor, chamado de
Óxido nítrico, que diminui a pressão do músculo esfíncter interno, responsável pelo aparecimento da fissura anal.

Comentário: Dr. Paulo Branco
O tratamento clinico com pomadas de manipulação que contenham substancias que relaxem o musculo esfíncter interno do ânus, isto é baixam a pressão o suficiente para a cicatrização das fissuras anais.
O músculo esfíncter interno impede do sangue chegar até o leito da fissura, se diminuirmos a sua pressão o sangue chegará o que representa nutrientes e oxigênio para a sua cicatrização.

Apostila: Dr. Paulo Branco.
Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações alimentares favoráveis a cicatrização da fissura anal.

Dica: Procure ingerir nas refeições 30% de fibras diariamente, que é a quantidade sugerida pela Organização Mundial da Saúde.   

Aconselhável: Dr. Paulo Branco
Banana prata, aveia, farelo de trigo, arroz integral, verduras e legumes associado a 2 a 3l de líquidos por dia. Essa água hidrata o bolo fecal, que ficará macio e machucará.

 Toxina Botulínica:
- A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Quando injetada localmente causa uma paralisia temporária do músculo esfíncter interno do ânus, causador da fissura anal.
- Pode ser injetada facilmente, em regime ambulatorial, sendo bem tolerada.
- Parece haver uma relação direta entre a dose da toxina injetada e a cicatrização das fissuras anais.
- Lindsey et al. Concluíram que a Toxina deve ser considerada como medicamento de segunda linha, e talvez de primeira linha, no tratamento das fissuras anais crônicas antes de buscar por opções cirúrgicas.
- As taxas de recidiva tardia, 42 meses após tratamento da fissura anal crônica com a toxina, com reaplicação a cada 6 meses foi de 41,5% dos pacientes.



Cirúrgico:  
- Os procedimentos cirúrgicos, como dilatação anal manual ou esfincterotomia interna, têm sido defendidos como formas de tratamento inicial, porque eles produzem reduções permanentes das pressões anais máximas de repouso. 


Dilatação anal:
- As inconsistências no que diz respeito à técnica, especificamente a extensão e a duração do alongamento ou distensão do musculo formador do esfíncter anal, lançaram algumas dúvidas sobre as taxas de sucesso verdadeiro deste procedimento.


Comentário: Dr. Paulo Branco
O grande problema da dilatação é não se mensura o quanto esgarça as fibras do músculo esfíncter anal, o que determinou diferentes graus de incontinência anal em pacientes que realizaram a dilatação. Eu abandonei totalmente essa forma de tratamento.

Esfincterotomia Lateral Interna:
- Cicatrização excepcional e baixas taxas de reincidência têm sido invariavelmente relatadas, tornando esse procedimento cirúrgico, o padrão inicial para o tratamento da fissura anal.
- Incontinência anal:  A incontinência persistente para gases e fezes surgiu como uma das principais preocupações após a esfincterotomia Interna.
-     No que diz respeito a esfincterotomia aberta ou fechada, vários estudos retrospectivos e pelo menos um estudo randomizado mostrou taxas semelhantes de cicatrização inicial e recidiva da fissura.

-Resultado: Littlejohn e Newstead fizeram uma revisão retrospectiva de 287 pacientes submetidos à esfincterotomia modificada, ou seja, secção do músculo de acordo com o comprimento da fissura, em vez de estendê-la até a linha pectínea. Não houve relatos de incontinência para fezes líquidas e sólidas. A incontinência de urgência foi de 0,7%, incontinência para gases de 1,4% e menor incidência de mancha por fezes, 35%.

Satisfação dos pacientes:
Em um estudo randomizado, a satisfação dos pacientes com fissura anal tratados com a esfincterotomia lateral, foi avaliada como excelente ou boa  por 84% desses pacientes.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu realizo a esfincterotomia aberta, sob anestesia local e gosto de isolar bem o músculo esfíncter interno e baixar a sua pressão, fazendo a miotomia com o laser.
Não tive pacientes com incontinência.


Laser:















Retalhos de avanço:
-     Até o presente, foi realizado um estudo prospectivo sobre o uso de retalhos de avanço na fissura anal crônica. Quando os pacientes foram randomizados para a Esfincterotomia Lateral Interna ou retalhos de avanço, não houve diferença significativa entre as taxas de cicatrização, que foi de 100% no grupo da Esfincterotomia contra 85% no grupo de retalho.
P = 0,12.

Situações especiais:

- Fissura x HIV:
A distinção entre as fissuras e úlceras associadas ao HIV é necessária para a otimização do tratamento da fissura nessas populações de pacientes. As fissuras em pacientes HIV-positivo possuem aparência típica, enquanto as úlceras HIV são profundas e de base larga e podem ocorrer em qualquer lugar dentro do canal anal. Existe uma escassez de informações atualizadas sobre as fissuras associadas ao HIV, e não há dados disponíveis sobre o risco de incontinência urinária pós-operatória ou uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou Toxina botulínica como opção de tratamento.

Fissura x Doença de Crohn:
- Tradicionalmente, a cirurgia anorretal em pacientes com doença de Crohn tem sido vista com cautela. As complicações resultantes da proctectomia e os temores causados pela incontinência pós-operatório têm impedido as operações perineais nesses pacientes ( embora o comprometimento da continência após essas operações não tenha sido estudado nessa população). Como resultado, a maioria das autoridades argumenta que o tratamento inicial da fissura de Crohn deve ser focado em controlar a diarreia.
-     Se a fissura persistir apesar das medidas conservadoras, deve ser realizado exame sob anestesia e esfincterotomia limitada.

-     Atualmente, não existem dados que confirmem o uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou de Toxina Botulinica no tratamento de fissuras na doença de Crohn.

Hemorroida: Cirurgia sem corte, sem cicatrizes.

O Dr. Paulo Branco descreve a nova cirurgia para hemorroida, ideal para o publico LGBT, sem corte e sem retirada de tecidos o que significara menos dor, ausência de cicatrizes e manutenção da anatomia da pele perianal.


Leo Aquila:/Dr Paulo Branco 

















Dúvidas: Nos envie a sua.
whatsApp. 995204135 / 987164052
e-mail. paulobranco@terra.com.br




Assista: Video educativo, entrevista com Dr Paulo Branco.






Clinicas:

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Mônica / Leo



















Proctologista no bairro da Vila Nova Conceicao, sp:
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Renata







Hemorroida:
1-        Conceito:
Definir a palavra  hemorroida como doença não é o correto, porque este é o nome das veias que formam os plexos venosos hemorroidários,  existentes na anatomia humana normal.  Ocorre que quando há congestão, dilatação e aumento destes plexos venosos, formando emaranhado de vasos na camada submucosa ou subcutâneo ( pele) constituem o que chamamos de mamilos hemorroidários, que podem ser internos, externos e mistos.


Neter: Anatomia Normal.







2- Causa:
Não há ainda uma causa completamente conhecida para a origem das hemorroidas, mas existem hábitos e comportamentos onde se observa uma incidência maior, tais como:
- Predisposição familiar, porém não hereditária;
- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, no mesmo local, passa o dia inteiro segurando e quando chega em casa faz uma tremenda força para evacuar tudo de uma só vez, o que determinará um aumento na pressão na luz retal, dificultando a drenagem do sangue no interior das veias, com posterior estase e dilatação venosa;


Força para evacuar: Errado.
Rx: Fezes endurecidas.




Dica: Você deverá ingerir 30g de fibras por dia, associada a ingestão de 2l de líquidos  o resultado seram fezes macias, hidratadas que nunca estarao entre os fatores predisponentes a formacao da hemorroidas. 

            Guia: ensina o consumo de fibras


- Alimentação pobre em fibras ( verduras, legumes e principalmente alimentos integrais) e pouco liquido;


Adicionar fibras na sua alimentação:


- Prolapso ou saída anormal das hemorroidas, durante a evacuação, pelo esforço evacuatório excessivo;

Anuscopia: saída das hemoroidas.


- Dificuldade do esvaziamento do sangue dos vasos hemorroidários durante a evacuação, com consequente congestão e dilatação dos vasos formadores dos chamados coxins hemorroidários.





- Fatores desencadeantes ou agravantes: Intestino preso ou constipação intestinal, diarreia crônica, gravidez ou abuso de laxantes.











Teorias que tentam explicar a causa das hemorroidas:
- Das Veias varicosas: Justificada por fatores que dificultam o retorno ou drenagem do sangue das veias pelo aumento da pressão abdominal observada nos obesos, e pela posição ortostática ou de pé que ficamos diariamente;

- Hiperplasia vascular: Aumento e transformação dos vasos formadores dos coxins hemorroidários;

- Teoria hemodinâmica: Há um hiperfluxo ou enchimento de sangue precoce das veias, consequente a fístulas arteriovenosas na submucosa retal, a nível dos coxins. Um aumento do fluxo arterial ou uma diminuição da drenagem venosa determinam uma hipertensão com consequente hiperplasia e aumento do volume. A dilatação dos coxins hemorroidários facilita a sua saída ou prolapso durante as evacuações sob esforço. O aumento da pressão dos plexos hemorroidários facilita a ruptura das anastomoses arteriovenosas, que podem sangrar espontaneamente. A cor vermelha do sangramento referida pelos pacientes após as evacuações confirma a origem arterial do sangramento.






- Teoria mecânica ou degenerativa: Há uma degeneração dos tecidos que seguram ou sustentam os coxins mucosos acima da linha denteada ou dentro do reto, o que determinará o seu prolapso ou saída. Este prolapso da origem a classificação das hemorroidas internas em  graus.


Saída do coxim hemorroidario:















Comentário:
As pesquisas e evidencias cientificas sinalizam para a teoria do deslizamento dos coxins arteriovenosos. Essa teoria associada a dificuldade ou esforço para evacuar fezes endurecidas, acabaram por determinar a saída progressiva ou deslizamento dos mamilos hemorroidários, com aparecimento de sintomas decorrentes da exposição e trauma sofrido pela mucosa do mamilo, como sangramento, peso anal, ardência e irritação da pele perianal, dermatite com prurido muitas vezes intenso. Essa teoria representa a base para as principais formas de tratamento moderno do prolapso hemorroidário como o laser, PPH e o HAL ( ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler).

3- Sintoma:
- Sangramento: O sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, que aparece após a evacuação, e que mancha o papel higiênico, muitas vezes é o único e o principal sintoma das hemorroidas.


Sangramento: vermelho vivo.














- Ardência e pontada
- Sensação de peso anal
- Prurido ou coceira na pele perianal

Comentário:
A parada do sangramento, representa a principal  indicação e o objetivo das diferentes formas de tratamento das hemorroidas.

4- Classificação:
Na minha opinião, a indicação correta de um determinado tipo de tratamento clinico ou cirúrgico para as hemorroidas será fundamentado em uma  classificação correta para as hemorroidas, que resultará de uma boa interpretação dos sintomas, do grau de prolapso e da realização de uma anuscopia durante a consulta.   

Comentário:
Como atualmente as consultas geralmente são muito rápidas ( plano de saúde) os sintomas são pobremente interpretados e quase nunca se faz uma anuscopia durante a consulta, e a melhor forma de tratamento poderá não ser indicada naquele momento.
Classificação das Hemorroidas Internas, quanto ao prolapso dos mamilos:


Classificação das Hemoroidas internas:



1 grau: O mamilo hemorroidário não prolaba ou sai com a evacuação ou aos esforços.


2 grau: quando o mamilo hemorroidário interno prolaba com o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado esse esforço. 
3 grau: O mamilo sai ou  prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal.

4 grau:  É aquele mamilo interno prolabado, permanentemente, para o lado externo do canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal.

Plicomas: 4 grau.



Comentário: A critica a essa classificação, é que a mesma só considera o prolapso ou saída da mucosa anal e não considera os sintomas referidos pelos pacientes e nem o componente pele das hemorroidas. Eu concordo porque, na minha experiência clinica, existem pacientes com hemorroidas de graus III/IV sem sintomas e hemorroidas iniciais com sangramento que coloca pacientes em pânico. Devemos tratar os sintomas e são esses seguramente que indicam as diferentes formas de tratamento clinico ou cirúrgico.


HAL: Tratamento da hemorroida pela ligadura da artéria hemorroidária guiada pelo Doppler.
Morinaga et al, descreveram, pela primeira vez essa nova técnica para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, os autores descreveram a disposição do proctoscopio acoplado ao probe-Doppler, com o objetivo de localizar e ligar as artérias hemorroidárias internas.
- Procedimento:
Existe uma artéria chamada de retal superior, que ao chegar no reto, na parte distal deste, se ramifica, formando juntamente com pequenas veias, tecido areolar ou de sustentação os chamados coxins hemorroidários. Esses ramos arteriais, em numero de 6 a 8 dispostos como em números impares na circunferência retal ( 1,3,5,7,9,11), poderão ser detectados ou audíveis pelo Doppler acoplado na extremidade de um probe ( sonda), que será introduzido pelo proctologista na luz do reto através de um anuscopio especialmente desenhado para este fim. A artéria detectada pelo Doppler, será ligada ou amarrada pelo cirurgião com um fio absorvível e com agulha adequada para esta técnica. Após ligadura da artéria, poderemos passar novamente o Doppler para comprovação de que a artéria realmente foi ligada. O mesmo procedimento de ligadura arterial se repete em toda a circunferência retal para os outros ramos arteriais.  No ponto inicial do fluxo arterial detectado pelo Doppler, será dado um ponto em X e será feito uma sutura continua até aproximadamente 2 cm da linha denteada, onde será dado um nó para ligar a artéria e ao mesmo tempo reduzir o prolapso.

Doppler:




Doppler no reto:




Ligadura e redução do coxim:



- Indicações:
 Hemorroidas Internas de grau III: Indico este procedimento para a resolução do sangramento e prolapso das hemorroidas de terceiro grau. A redução, fixação e descongestionamento do prolapso nas hemorroidas de grau III foram satisfatórios.  
Hemorroidas Internas de grau IV: Poderá tratar o sangramento e o ingurgitamento das veias, mas não tratará o plicoma ou pele fora da abertura anal, que poderão ser retirados com o laser, na mesma cirurgia ou posteriormente sob anestesia local.

Hemorroida 4 grau.



Hemorroida grau II: Eu prefiro a ligadura elástica, porem esta técnica poderá também ser realizada, dando-se um ponto na artéria detectada pelo Doppler.
   
- Resultado:
Sangramento: Índice de sucesso de 96%.
 Prolapso: 80% de bom resultado.


- Vantagens:
1-Sensibilidade e integridade preservados:














2- Não deixa feridas, cicatrizes ou estreitamentos anal:
Cicatriz / estreitamento:











3-Não provoca incontinência anal;
4- Retorno precoce as atividades;

Esporte:










5- Boa opção para os pacientes idosos e com problemas de incontinência.










- Complicações:
Sensação de ardência, evacuação incompleta e tenesmo;
Sangramento controlável;
Dor;
Hematoma submucoso;
Trombose hemorroidária;
Fissura anal;
Plicoma residual
Retenção urinária.
Obs. Não foi citada nenhuma complicação seria na literatura medica.